当您手术成功并出院回家以后,可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上,活动量要逐渐增加,不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼,定期沐浴,注意穿宽松的衣服。开始增加活动量时您可能容易感到疲倦,是正常现象;随着运动量的增加,您的感觉会逐渐好转。整天躺在床上或沙发上只会让您觉得更虚弱。活动要针对每个人的心脏需求,因人而异。恰当的康复锻炼不但能加强您的心肌收缩能力,还能消耗掉您循环中多余的胆固醇。● 康复锻炼前的准备每天早晨起床后,您首先要自我评价一下自己的身体状况,睡眠如何,是否有不适的感觉。可以自测一下心率和血压。如果感觉良好,您就可以计划一天的活动了。在锻炼前,您应做些适当的准备。*活动前,您可以自我评价一下心功能状态。按照你的自觉症状可将心脏功能分成四级:Ⅰ级:偶有心慌、气短等症状,能从事体力活动。Ⅱ级:能从事轻度体力活动和正常工作,但劳累后易出现心慌、气短。Ⅲ级:不能从事体力活动,生活尚可自理。但稍活动即有心慌、气短。Ⅳ级:处于心衰状态,不能正常生活,只能卧床休息。您要根据您的心功能状态安排您的活动量。如果不适合活动,则要静养。*如果您要到室外或公共场所去,要根据室外的温度穿适当的衣服,注意保暖。因为这时您的身体还比较虚弱,着凉后容易患感冒和肺炎。*出门前别忘记吃口服药,如果外出的时间长,则要随身携带要服用的口服药。*出门前随身携带必要的急救药品,如硝酸甘油片、速效救心丸等,需要时可马上服用。*如果您身体较虚弱,则最好有家属陪同,还可携带便携式小凳子,在您劳累时随时可坐下休息。*如果没人陪同,您可以带张卡片,写上您的姓名、家庭住址及家人的联系电话。以便在紧急情况下可以让愿意帮助您的人看到并及时联系到您的家人。● 您可以参加哪些锻炼上肢锻炼出院后您可能会感到上肢僵硬或疼痛,在出院2周内您应每日进行上肢锻炼,或直到僵硬和疼痛消失。散步散步是心血管手术后患者首选的锻炼方式,希望您每天坚持散步。在您回家第4个周末最好每天能走0.5~1千米的距离。您需要逐步达到这一目标。每个人的恢复速度都有差别。您的年龄和全身条件会影响您行走的能力。关键是每天坚持走1~2次。*开始时,先按照您在医院里行走的距离走。您每天都应该试着走更远的距离和更长时间。您可以试着开始时每天早上走5~10分钟,晚上走5~10分钟。*在条件允许时您应该到户外活动,如公园或购物中心。在非常炎热潮湿的天气时,您应当在早上和晚上凉爽时散步。在稍冷的天气中,如果您觉得舒适并穿得暖和的话,您可以去户外。若在非常寒冷的天气中(0℃以下),建议您尽量避免外出活动。*当您散步时,不要过度行走。散步时觉得劳累和稍微出汗是正常的。当您觉得非常累时,就坐下休息一下,休息以后可以接着活动。*不要参加诸如足球、篮球或网球等较为剧烈的体育活动,这类运动将大幅度增加您的心脏负荷,可能会对您的心脏造成损害。因此,除非征得您的主诊医生的同意,尽量不要参加这类体育运动。上楼梯如果您喜欢,可以进行上下楼梯的锻炼。请记住上楼时需要花费更多的力气。你应当慢慢走(一次只走几级台阶),感到劳累或气短时可以休息一下。在你回家的前2~4周内,您应该将上楼梯限制在2~3次/日以内。开车您回到家的一个月内尽量不要驾驶机动车。只要您觉得您体力允许,您可以当乘客。在您接受外科医生检查前应避免乘坐机动车长途旅行,避免过度劳累。如果必须出远门,可以乘坐飞机旅行。搬扛重物手术后胸骨需要8~12周才能愈合,疼痛才会消失,正所谓“伤筋动骨一百天”。这段时间内您应该避免搬运重物,比如搬箱子、抱小孩或动物等等。您应当避免使用真空吸尘器,避免用力打开关得紧的窗户、旋转紧的瓶盖或推拉很重的门。当您术后复查时,您可以询问主管医生何时可以进行这些活动。家务活只要您觉得有力些了,就可以进行较轻的家务活动,比如掸土、收拾桌面、用自动洗衣机洗衣或帮着做饭等。在您询问主诊医生前不要进行诸如吸尘、拖地或搬家俱等重家务活动。长途旅行长途旅行需要很好的体力,在您的心脏功能还没有恢复到正常时,您应避免做长途旅行,尤其是需要耗费体力较多的登山运动。一般来讲,术后半年左右体力大多可恢复到正常人水平,但有的患者因为心脏病变本身的问题,术后心脏功能不可能恢复到正常水平,这时您就不适宜长途旅行,从而避免使心脏承受过大的负担。如果您需要长途旅行,可向您的主诊医生咨询,在得到肯定答复后再进行这些活动。体育锻炼如果您在学龄期,手术后半年内不宜进行剧烈的活动,即您半年内可向学校和老师说明,在体育课时不要进行剧烈的体育活动。半年后您的心脏一般都可恢复,这时可进行适当的体育锻炼,要循序渐进,在体育锻炼后如感到不适,要及时停止。另外,建议您在进行正常的体育锻炼前要到医院复查,让您的主诊医生给您“把关”。● 康复锻炼的注意事项*在康复锻炼前要做好充分的准备,在运动前活动关节。*运动量要逐渐增加,在有明显疲劳和胸闷的感觉时,要及时停止锻炼。*在锻炼时避免受伤,尤其是当您行心脏瓣膜置换后,正在口服抗凝药如华法林、阿司匹林等药时,如果意外受伤出血,则出血不易止。轻的外伤可能会引起皮下淤血和青紫,严重的外伤如脑部受伤可能会引起脑出血。如果发生受伤出血的情况,您也不要惊慌,压迫伤口的时间长一些,一般都能止血。如果还不行,您可以到就近的医院就诊,让医生进行处理。必要时您可打电话给您的主管医生。*在长途旅行时,一定要带足药品,尤其是抗凝和降血压的药物。不恰当的停药将对您的术后康复带来不利的影响。总而言之,不论您在家中做任何活动,最重要也是最简单的一条原则就是:量力而行。切不可随意而为,出现问题后不仅自己痛苦,也给家人造成了负担,后悔莫及。*以上内容摘录自《心脏手术患者必读》,上海科技出版社,张浩著。本文系张浩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、监测指标:国际化比值(INR)和凝血酶原时间(PT)。以INR为主。2、监测频率:以病人实际结果和看病难易程度灵活掌握。建议如下:出院后第一月,每周查2次; 出院后第二月,每周查1次;出院后第三月,每2周查1次;出院后第四月,每四周查1次,并长期维持不变。3、监测要求:国人术后抗凝比西方要求偏低,建议如下。单独主动脉瓣替换术后抗凝维持INR在1.5-2.0;单独二尖瓣替换术后抗凝维持INR在1.8-2.5;联合二尖瓣和主动脉瓣和(或)三尖瓣手术术后抗凝维持INR在2.0-2.5;合并房颤或左房血栓的术后抗凝维持INR在2.0-3.0。4、调整方法:如果INR结果在要求范围,无需调整。如果INR低于要求,则增大华法林剂量,根据实际情况增加四分之一片或二分之一片,三天后复查INR。如果INR高于要求,则减低或停用华法林剂量,有严重出血危险的患者则用维生素K治疗。5、其他药物对华法林的影响:如果临时服用以下药物一种或多种,需要重新、严格的复查INR来重新调整剂量。1)增强华法林抗凝的药物有:阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等; 氯霉素、别嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑、西咪替丁等; 广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺等; 奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍; 氯丙嗪、苯海拉明等; 丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮等。2)减弱华法林抗凝作用的药物:制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等;维生素K、口服避孕药和雌激素等。6、饮食习惯对华法林的影响:1)含有维生素K的食物会减弱华法林抗凝,如菠菜、大白菜,还有海带等,这些食物含有很多维生素K。但这并等于这些东西就不能吃了。服用华法林的患者要保持生活习惯的一致,每天或每周进食某一类东西的量固定。最忌讳一天吃,一天不吃;或者一天吃得多,一天吃得少。2)酒精可以降低人体的凝血功能,所以使用华法林的患者应该避免饮酒,或者每1-2周限制在1杯啤酒的量。7、其他注意事项:不要随意更换华法林厂家或品牌。需要做手术或拔牙要及时和医生沟通。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。